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建设工程抗震设防要求审核申请表
| 建设工程项目名称 | |||||
| 建设工程项目代码 | |||||
| 申请人信息 | 名 称 | （申请人为法人的填注册名称，为自然人的填户籍姓名） | |||
| 身份代码信息 | （申请人为法人的填组织机构代码，为自然人填身份证号） | ||||
| 法人代表 | 法人代表身份证号 | ||||
| 经办人 | 经办人身份证号 | ||||
| 经办人联系方式 | （手机号码、邮箱、通讯地址、邮编等） | ||||
| 建设工程类别 | □建筑工程 □市政工程 □交通工程 □水利工程 □能源工程 □化工工程 □通讯工程 □其他工程 | ||||
| 项目建设地址 | xx市xx县（区）xx乡（镇、街）xx路以东xx路以南xx路以西xx路以北 | ||||
| （北纬××度，东经××度） | |||||
| 规模概况 | （占地面积、总建筑面积、预计总投资、基本用途等） | ||||
| 工程进展阶段 | □规划 □可研 □设计 □其他 | ||||
| 勘察单位 | 设计单位 | ||||
| 场地类别 | □I0类 □I1类 □Ⅱ类 □Ⅲ类 □Ⅳ类 | ||||
| 立项批准单位 | 立项文件编号 | ||||
| 是否已完成地震安全性评价 | □是 □否 | ||||
| 以上所填内容已认真审核，真实有效。申请办理本工程抗震设防要求审核。 申请人（盖章）： 年 月 日 | |||||
填表人签章： 填表日期： 年 月 日
填表说明
一、建设工程代码应填写云南省投资项目审批监管平台统一赋码。
二、申请人为自然人的，申请人信息中法人代表相关信息可不填。
三、项目建设地址应明确项目用地需具体详细到镇（乡、街道），和四至范围，例如：**市***区****街道，****路以北、*****路以东、****路以西、*****路以南。经纬度为工程场地中心点的经纬度，需精确到小数点后四位。
四、建设工程类别（按行业分类），如：建筑工程、市政工程、交通工程、水利工程、能源工程、化工工程、通讯工程等。
五、规模概况应明确建设工程的基本用途、预计总投资、占地面积、总体建筑面积等，学校、医院等人员密集场所应予以注明，道路交通工程应明确总里程，能源工程需明确装机容量等。
六、场地类别依据场地勘察报告确定。
七、《云南省建设工程场地地震安全性评价管理规定》（省政府令第58号）第七条范围内的建设工程需开展地震安全性评价。若属于需开展地震安全性评价的工程，填“是”并需提交经过审查的地震安全性评价报告；若不属于需开展地震安全性评价的工程，填“否”。
八、申请人为法人的需在盖章处加盖公章，为自然人的盖章处签名并提交申请人身份证复印件。
九、申请表为A4纸张大小，提交原件一份，复印件无效。
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